一项调查发现,一名小女孩在两天内被三家医院转移后死亡,多次失败。

去年3月29日上午9点,二十个月大的Miriam Suwessi因严重的湿疹和皮肤感染而入住北曼彻斯特将军。

但缺乏病床意味着她在同一天下午4点被转移到罗奇代尔医务室,在她出现血液中毒后病情恶化。

第二天她再次搬到皇家曼彻斯特儿童医院,但在败血症导致大量器官衰竭后于4月3日死亡。

Pennine Acute Trust进行了一次严肃的案例审查,发现Miriam不应该从第一家医院搬走 - 而且Rochdale医院的医生错过了由单纯疱疹病毒引起的血液中毒警告信号。

评论称,关于Miriam病情的准确记录并未在她恶化前一晚保留。

沟通中断意味着她直到第二天早上才接受检查。

该评价的结论是,更好的患者管理计划和早期的抗病毒药物治疗可以挽救Miriam。

该信托 - 由North Manchester General和Rochdale Infirmary运营 - 表示已采取措施阻止同样的事情再次发生。

但发言人拒绝透露是否有任何员工因审查结果而受到纪律处分或被解雇。

Miriam的父母 - 位于Wythenshawe的Bricknell Walk的妈妈Entsar Dliw和爸爸Joma Suwessi - 在女儿去世后向该信托公司提出正式投诉。

在上周在曼彻斯特验尸官法庭举行的一次调查中,该信托的儿科代理临床主任Bratati Bose-Haider博士表示,审查的建议已经实施。

它们包括医院之间更好的沟通以及针对“交通信号灯”系统的更多医生培训,该系统对疾病严重性警告标志进行评级。

Bose-Haider博士补充说:“自从这一悲惨的事件发生以来,信托已经修改了其早期警告标志程序。

“有更多的意识培训,医生会得到一张小卡片,随身携带。

“还有更好的院际工作。

“这已经在每个站点进行了讨论,因此每个人都知道可以做得更好,经验教训。”

Coroner Neil Smart记录了由于疱疹病毒皮肤感染引起的血液中毒导致Miriam死亡的叙述性判决。

为了向女儿表示敬意,妈妈Entsar后来说:“Miriam是一个漂亮的女孩。她总是快乐和微笑。”